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EL SÍNDROME DE ESTRÉS MEDIO TIBIAL O PERIOSTITIS: PARTE III

Debido a la cantidad de actividades que llevo cada día me había olvidado de escribir en el blog, pero no olvidaba que me quedaba por escribir quizá la parte más útil para aquellas personas que ya sufren del molesto MTSS. Me refiero a lo que la literatura nos dice acerca de los medios de tratamiento.

Al respecto, un reducido número de estudios científicos se han centrado en descubrir aquellos tratamientos más efectivos. Entre ellos, destacan dos artículos de la revista Sports Medicine, escritos por Winters y cols. (2013) y por Moen y cols. (2009), porque hacen una revisión bibliográfica del tema. Los mencionados artículos, reconocen dos tipos de tratamiento, conservativo y quirúrgico.

Dentro del tratamiento conservativo, se reconocen:

• Reposo
• Hielo
• Fármacos analgésicos y antiinflamatorios
• Estiramientos
• Láser
• Uso de plantillas

El láser no ha demostrado ser útil en ninguno de los casos reportados por Winters y Moen.

La aplicación de masaje localizado, empleando la técnica de drenaje linfático podría ayudar, pero sólo queda planteado como una teoría explicitada por Fogarty (2015), que debe ser comprobada.

La aplicación de acupuntura mezclada con pulsos electromagnéticos ha demostrado parcial evidencia de disminución del dolor.

El reposo, el hielo y el uso de fármacos analgésicos y antiinflamatorios han sido usados tradicionalmente en pacientes con MTSS y hay varios estudios que indican que cada uno de manera individual efectivamente disminuyen el dolor. Ahora bien, si usamos los tres métodos juntos, podríamos estar ciertos que nos ayudarán de mejor manera a que si lo hacemos por separados.

Eso sí, quiero hacer una advertencia respecto al reposo. Debemos recordar que este síndrome se produce debido a que el estrés provocado por los impactos repetitivos estimula la generación y regeneración de hueso, promoviendo con ello el aumento de densidad, que se convierte en una adaptación obvia a la exigencia. Comprendamos entonces que los impactos son necesarios para provocar adaptaciones. Sin embargo, si detenemos completamente el estímulo que produce la adaptación, detendremos también el este proceso. Por esta razón es que no recomiendo el cese total de la actividad, permitiendo al corredor continuar entrenando pero garantizando los siguientes puntos:

• Disminuir volumen de entrenamiento
• Disminuir intensidad de entrenamiento
• Correr por superficies blandas como tierra o pasto
• Escoger calzado deportivo adecuado a las características del pie (tamaño, altura del arco, entre otras)
• Correr procurando el apoyo con antepié
• Corregir la excesiva pronación del pie en caso que se presente (recuerda que este era uno de los principales factores predisponentes a sufrir MTSS)

Comento esto a propósito de mi experiencia en el tema. Varios de mis atletas, en sus primeras etapas comienzan a sufrir MTSS, luego acuden al traumatólogo quien les indica reposo absoluto por 4 a 6 semanas, antiinflamatorios y hielo. Al cabo de las 4 a 6 semanas cesan los síntomas, no obstante cuando inician la actividad vuelven a experimentar dolor. En cambio, cuando los atletas se han mantenido entrenando siguiendo las recomendaciones ya dichas, vuelven a la actividad al cabo de las mismas 4 a 6 semanas, y sin episodios de recurrencia.

Dentro del tratamiento quirúrgico, se ha intentado efectuar fasciotomía a lo largo del borde posteromedial de la tibia. Estos intentos han obtenido muy buenos resultados en el tratamiento del dolor, pero los deportistas han tardado tres meses en volver a la práctica. Además, los estudios que tratan estos métodos quirúrgicos carecen de calidad metodológica, razón por la cual no hay evidencia suficiente que los apoye. Personalmente no los recomendaría.

Espero haber aportado con un grano de arena en el conocimiento de este pesado síndrome.

Hasta una próxima entrada, que espero sea pronto.

EL SÍNDROME DE ESTRÉS MEDIO TIBIAL O PERIOSTITIS: PARTE II

Como se dijo en la entrada anterior, el MTSS es un cuadro que se presenta principalmente en el borde postero medial de la tibia. En las fases más avanzadas puede llegar a producir una fractura por estrés o un síndrome compartimental.

Causas

El MTSS es producido fundamentalmente por dos factores ampliamente reconocidos en la literatura especializada: Tensión causada por las contracciones musculares, y estrés óseo causado por el impacto repetitivo que se ejercen sobre la tibia.

a. Tensión muscular:
Cada vez que corres, al momento del contacto con el suelo y durante la fase de impulso, los músculos de la pierna se contraen en un orden sincronizado. La fuerza de contracción dependerá de la velocidad de desplazamiento que lleves, del peso corporal, de la superficie, del desnivel o incluso del calzado. 

Al momento del apoyo anterior, contraes con fuerza los músculos extensores de los dedos y el músculo tibial anterior -que va adherido al periostio de la tibia- (ver imagen 2). Al momento del impulso en tanto, contraes potentemente los músculos implicados en la extensión del tobillo -o flexión plantar- o sea, el sóleo, gastrocnemios, tibial posterior y flexores de los dedos del pie. 

Imagen 1. Músculos de la zona posterior de la pierna.

Imagen 2. Músculos de la zona anterior de la pierna.

Se sabe que los músculos que se relacionan con el dolor en el tercio distal del borde medial de la tibia, son el sóleo, el tibial posterior y el flexor largo de los dedos (ver imagen 1). El sóleo, se contrae de manera concéntrica para contribuir a la extensión del tobillo y consecuentemente al impulso del avance. El tibial posterior es un importante músculo cuya función fundamental está en la mantención del arco longitudinal medial del pie. De ahí que el MTSS se observa más frecuentemente en personas con pie plano, en donde la función del tibial posterior se encuentra disminuida.

A nivel muscular, el dolor se puede producir debido a la tensión repetitiva que producen estos músculos (sóleo, tibial posterior y/o flexor largo de los dedos) sobre el periostio, el cual es una capa de tejido fibroso que recubre el hueso. El periostio está ricamente vascularizado y enervado, por esto es el dolor agudo y hasta invalidante que es posible de sentir (ver imagen 3).

Imagen 3. Se observa la capa de tejido conectivo que rodea al hueso, el periostio.

Por lo anterior, y en función al papel que juegan las inserciones musculares, el MTSS se puede considerar como una afección debida al sobreuso, en donde las estructuras corporales tales como puntos de anclaje musculares (inserciones) y periostio no son capaces de recuperarse entre entrenamientos, debido al estrés al que se ven sometidos.

b. Fuerzas de impacto:

Las fuerzas producidas por el impacto que supone cada apoyo del pie contra el suelo, causan estrés mecánico en flexión, aplicado con mayor magnitud en la zona de unión del tercio medial con el tercio distal de la tibia, el más delgado (ver imagen 4). Como lo plantea la ley de Wolff, en los sitios de mayor estrés como este, normalmente se producen microfracturas que estimulan la síntesis de hueso, haciendo que se haga más denso y resistente frente a estas solicitaciones mecánicas. No obstante, cuando el estrés es superior al umbral de regeneración, el daño se hace persistente, causando con ello dolor y luego incapacidad funcional.

El hecho anterior se comprueba en un estudio efectuado por Franklin y colaboradores (2008), donde se encuentra que en individuos que tenían MTSS, el hueso cortical de la tibia presentaba menor grosor que en personas sin el síndrome. Por esta razón que el MTSS puede derivar finalmente en una fractura por estrés.

Imagen 4. Las fuerzas ejercen su mayor efecto en el lugar más angosto de la diáfisis tibial, coincidente con el lugar más frecuente de dolor.

Para más información de este aspecto, te recomiendo que consultes el siguiente artículo científico de Maarten H. Moen y colaboradores (2009).


Factores que inciden en el aumento del estrés óseo

Como ya conocemos las causas subyacentes al inicio del MTSS, ahora mencionaré qué hábitos son los que tienden a provocar el aumento de tensión muscular y el aumento de fuerzas de impacto.

En definitiva, todo lo que contribuye a aumentar las fuerzas que recaen sobre la tibia es un potencial factor predisponente a sufrir MTSS. Se reconocen los siguientes:

a. Técnica de Carrera:

La tibia y la articulación de la rodilla reciben mayores fuerzas de impacto durante la fase de apoyo anterior, con cargas que pueden llega a ser de 2,5 veces el peso corporal del corredor. Se sabe que la zona del pie con la que se efectúa el apoyo de esta fase influye drásticamente en las fuerzas que se reciben. Daoud y colaboradores (2014), indican que cuando se corre con marcado apoyo de talón, la tasa de lesiones es mayor. Es por esto que se recomienda correr con apoyo de antepié, para disminuir las fuerzas de impacto y con esto, disminuir la incidencia de lesiones.

b. Pie pronado:

La pronación del pie hace referencia a la alineación existente entre el eje del hueso del talón llamado calcaneo y el eje de la pierna. A este se le llama ángulo tibio-calcaneo o línea de Helbing (ver imagen 5). Cuando el ángulo de estos dos ejes supera los 10° y el calcaneo se cae hacia medial, se habla de un retropié pronado.

Imagen 5. Ángulo Tibio Calcáneo, cuyo valor supera los 10°, observándose una caída del calcáneo hacia medial.

Maarten y cols. (2009), identifican en su revisión bibliográfica que la sobrepronación del pie está muy relacionado con la incidencia de este síndrome. Puede ser debido a que un pie de estas características tiene un arco plantar más bajo de lo normal, provocando que este pierda eficiencia en la absorción de fuerzas.

c. Calzado inadecuado:

A pesar que no hay evidencia que indique de forma fehaciente que el calzado influya en la aparición de MTSS, es lógico pensar que un calzado poco confortable provoque dolor en la tibia, más aún si el calzado provoca mal posición del pie. Un claro ejemplo de esto es cuando vas a comprarte zapatillas y compras un par con realce externo para supinadores, pero tienes un pie normal o pronado. Esto causa una sobrepronación antinatural, transformándote en un pronados sin serlo.

d. Superficies duras:

Claramente correr por superficies duras aumenta las fuerzas de impacto que llegan a la tibia. Por eso es recomendable que al iniciar un período de entrenamiento, utilices superficies blandas que permitan a tus tejidos recibir menos estrés.

e. Sobrepeso corporal:

Como se dijo anteriormente, el pie de apoyo puede resistir hasta 2,5 veces el peso corporal durante la carrera. Esto quiere decir que el impacto sobre el suelo va directamente relacionado con el peso de tu cuerpo. Se recomienda entonces que si estás con sobrepeso, disminuyas tu tejido adiposo por medio de ejercicios de bajo impacto como montar bicicleta o nadar. 

A modo de experiencia personal, creo que para correr distancias mayores a 10 km, no se debería estar con más de 5 kg de sobrepeso. Imagínate que ese peso extra se puede traducir en 12,5 kg más de carga para tu tibia en capa apoyo! A tal punto esto es importante, que hace un tiempo atrás escribí una entrada en donde relataba una lesión sufrida en una zona cercana a la inserción del tendón de Aquiles. Ahora puedo decir con bastante convicción que el período que estuve sin entrenar junto con el sobrepeso que tenía me provocaron esa molesta dolencia.

Ojalá esta breve explicación te sirva para comprender de mejor manera este síndrome y para identificar los factores de riesgo asociados. El objetivo final de este escrito es que no te lesiones o que no te vuelvas a lesionar.

La próxima entrada hablaré acerca de los métodos de tratamiento más eficientes.

Saludos!

EL SÍNDROME DE ESTRÉS MEDIO TIBIAL O PERIOSTITIS: PARTE I

Es muy probable que hayas escuchado hablar alguna vez de la periostitis, te lo digo porque lamentablemente es una lesión muy frecuente en los runners. Se sabe que tiene una incidencia de hasta 35% en esta población, lo que hace que sea muy probable que tú mismo la hayas sufrido o incluso la padezcas en la actualidad.

Debido a lo frecuente, doloroso y frustrante que es padecerla, es que he decidido escribir de ella, a fin de informar a la comunidad lo que de ella se sabe en cuanto a su fisiopatología y tratamiento. Me he motivado también a escribir de esto porque muchas veces es mal diagnosticada e incluso mal tratada por profesionales del área, ocasionando con ello daños más profundos. 

Espero con esta entrada contribuir al conocimiento general de este síndrome para que los corredores y sus entrenadores cuenten con herramientas que les permitan evitar o superar de mejor manera esta lesión.

Descripcion

La periostitis es conocida por los profesionales de la salud como Síndrome de Estrés Medio Tibial (MTSS por su sigla en inglés) y se puede definir como un dolor que se siente a lo largo del borde postero medial de la tibia (ver imagen), el cual es agravado por los impactos, tales como correr o saltar. El dolor se siente a la palpación a lo largo de un tramo de al menos 5 centímetros.

Debido a que este dolor varía de persona a persona en lo que se refiere a intensidad y ubicación, y a que no es atribuible 100% a causas conocidas, es que se considera un síndrome y no una enfermedad.

Cabe mencionar que se ha conocido con muchos nombres, entre los cuales se encuentran: “Shin soreness”, “Tibial stress syndrome”, “medial tibial syndrome”, “medial tibial stress syndrome”, “shin splints syndrome” y “shin splints”.

Lugar del dolor en el MTSS. Se puede irradiar hacia arriba o abajo.

Síntomas

La sensación del dolor depende de la fase en la que se encuentre el cuadro. En la fase de mayor nivel, se experimenta un dolor agudo, algunas veces se relata como un "dolor eléctrico" que se irradia por todo el borde medial de la tibia, llegando incluso al empeine del pie o hacia la rodilla.

El dolor generalmente aparece cuando se inicia el trote, por eso que llega a ser invalidante, impidiendo continuar con los entrenamientos de manera normal.

Las fases iniciales del síndrome se caracterizan porque el dolor se va aliviando a medida que entras en calor, y reaparece inmediatamente cuando te detienes. Los frenazos y cambios de dirección también desatan la sensación dolorosa. El dolor se aprecia más cuando apoyas el pie en el suelo en cada zancada.

Las fases más avanzadas en tanto, se caracterizan por un dolor agudo constante, totalmente inhibidor de la actividad física y que al tacto suave se hace notar.